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公立医院改革 莫与常识躲猫猫

来源:健康报 编辑:保健资讯 发布时间:2014-01-27
编者按:本文的要讲述的话题是公立医院改革 莫与常识躲猫猫,从属于栏目保健品企业-保健品-中国保健网。如果你感兴趣,请继续阅读;否则可以选择右边推荐的其他文章。编者祝您健康!
当前,围绕公立医院改革的争论颇多,各地实践探索差异较大,进展也不如人意。何以如此?有专家认为,改革就是回归常识。而对常识性问题的忽视或争论不休,正是公立医院改革步履蹒跚的重要原因。

政府责任:现况有悖初衷

在不增加政府财政投入责任的前提下,采用其他任何措施,都不可能从根本上使公立医院真正发挥公益性作用,人民群众是难以满意的。

十八届三中全会决定提出,加快公立医院改革,首要任务是落实政府责任。各级政府作为公立医院的举办者,应当落实好发展战略、规划、投入、政策、标准、监管方面的基本职责。从2009年全国启动深化医药卫生体制改革的进展情况来看,当前的主要问题是中发6号文件《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中规定的公立医院财政投入政策不落实,绝大多数地区公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科建设、公共卫生服务等经费财政投入不到位,甚至还有相当多的地方财政连公立医院离退休人员的经费支出也不保障,仍然延续让公立医院面向患者收费取得业务收入给退休人员发工资和津补贴的状况。在公立医院取消药品加成的改革中,也主要是通过提高医疗服务收费价格来推进,这加重了患者和基本医疗保险基金支出负担,财政在其中发挥作用的情况极少或者极小,难以维护和促进公立医院的公益性,政府举办公立医院的现况背离了设立公立医院的初衷与目的。因此,落实政府举办公立医院的责任才是当务之急,其中最主要的是财政投入和行业监管责任。自1985年以来近30年我国公立医院改革历程揭示了一个基本道理:在不增加政府财政投入责任的前提下,采用其他任何措施,都不可能根本使公立医院真正发挥公益性作用,人民群众是难以满意的。落实政府责任需做好以下几方面的基本工作:

一是制定好公立医院发展战略和规划,包括公立医院基本功能和定位以及数量、规模布局等。应将公立医院定位在使用基本设施、基本药物、基本技术,由医护人员面向城乡最广大居民提供基本医疗卫生服务上,要下决心坚决遏制和扭转公立医院不断追求奢华、昂贵、高端、特需诊疗服务的行为。政府主要举办提供基本医疗服务的医院,只有这样,政府才能举办得起公立医院,人民群众才能用得上这样的医院提供的服务。

二是落实并不断加强财政投入责任。从全国来看,政府办公立医院的财政投入占医院支出的比例不足10%,公立医院基本依靠面向患者收费来维持运转和发展,其实质是患者而不是全民在举办公立医院,导致公立与私立医院的功能定位基本无异,这异化了公立医院的使命和任务。因此,各地必须不折不扣地落实好2009年中发6号文件中规定的财政投入政策。建议以国务院名义,组织一次全国督查,专题了解和督促各地落实公立医院财政投入政策。在此基础上,要通过县级公立医院改革,逐步将县级医院领导班子和医务人员工资纳入财政保障范围,中央和省级人民政府可给予国贫县和省贫县公立医院必要的专项转移支付。

三是全面加强公立医院预算管理和绩效考核。现行公立医院运行机制是允许和激励公立医院“多挣钱”的机制,虽然保持了表面“繁荣”的效率,但浪费了大量卫生资源,加重了患者经济负担和基本医疗保险支出的压力。因此,必须彻底扭转公立医院的趋利机制,扎实推行收入和支出预算管理,严格控制成本,将不应该授予公立医院的收支结余处置权收归政府,可由财政和卫生计生部门具体行使预算管理和绩效考核的职责,公立医院超预算的增收部分在弥补成本之后应上缴同级财政管理。

四是严格公立医院监管。卫生计生部门要加强对公立医院诊疗行为等方面的监管,采用信息公示、诫勉谈话、法律法规等手段,一视同仁地监管不同所有制类型的医院,坚决杜绝不法不轨的诊疗行为,维护和促进医疗服务市场的正常秩序和活动。

国资与民资:不能随意结合

公立医院的资产不应当与民间非慈善捐赠类的投资资本相结合。否则,就会造成公立医院的管理目标背离公益性的方向,出现经营利益冲突,导致公共服务受损,国有资产流失,人民群众不满。

从国有资产分类角度来看,公立医院的资产属于非经营性国有资产,与国有企业的经营性资产不同,主要用于提供公共服务,不承担为国家提供经济积累的责任。因而,公立医院资产管理的目标应当是安全、不流失,使用有效率,而不是强调保值增值。正因为公立医院资产所具有的非经营性属性和政府举办公立医院的初衷和目的不在于追求经济收益,而在于公共服务,促进社会公平,所以,公立医院的资产不应当与民间非慈善捐赠类的投资资本相结合。否则,就会造成公立医院的管理目标背离公益性的方向,出现经营利益冲突,导致公共服务受损,国有资产流失,人民群众不满。政府举办公立医院应当量力而行,尽力而为,有多大能力就应当尽力办好与能力相适应的公立医院,不能自己不尽责,而去通过招商引资、让渡权益的方式,让逐利的外部资本掌控公立医院的运营管理。

政府可以通过税收减免和荣誉授予等方式,鼓励社会力量对公立医院进行慈善和公益捐赠,提升其服务能力和技术水平,或者用于面向社会弱势群体提供慈善救助性的服务。政府应当明确投资类的社会资本不得与公立医院的非经营性国有资产组成混合所有制的公立医院,全世界都没有这样的公立医院,我们更不能创造这样的“先例”。

购买服务:不一定合国情

当前,在医药卫生体制改革过程中,购买服务论比较流行。乍听起来,有一定道理,但结合这一理论产生的背景和我国卫生国情,它就不一定成立。

欧美部分国家提出政府购买服务论的背景,是在缺少公共机构提供公益服务的情况下,试图通过公共财政购买机制,达到增加公共服务供给、满足民众需要的目的。而在我国,通过共和国60多年的建设发展,已经在医疗卫生领域建立了规模宏大覆盖城乡的公立机构,是我国卫生服务体系的主干,这些机构的使命和任务就是提供公共服务。因此,政府要解决的主要问题是这些公立机构的财政经费保障机制,而不是政府放弃理应承担的举办责任,舍弃这些公立机构不用,采取市场购买服务的方式,“挑挑拣拣”地去“买”部分服务项目。这样做的结果只会使得公共服务的内容和项目减少,且大大挫伤事业单位工作人员的积极性,对实现十八届三中全会决定提出的基本公共服务均等化的目标是不利的,这种转型和变化的依据也是不充分的。

管办分开:内涵不清

一段时期以来,管办分开成为医药卫生改革讨论的热点话题。但经过几年的讨论,目前国内学术界和实践界都不认同管办分开的说法。

一是管办分开的概念模糊。此概念虽提出了几年,但对其实际内涵理解各异,无统一内容。就公立医院来说,医院的举办责任在政府,监管责任也在政府。如果坚持管办分开,那就意味着政府最终要放弃举办公立医院的责任,才能真正实现管办分开。但这与十八届三中全会精神不符。任何国家的政府都不可能不举办公立医院,只是数量和规模有所不同。有人还将其解释为卫生计生部门举办与监管的分开,这就更存在问题。

目前,公立医院的举办责任分散在各级发改、财政、组织、编制、人力资源等部门,而同级卫生计生部门行使的是行业监管责任,“管医院”和“办医院”本身就已经是分开的,何谈管办不分?还有人将其解释为政府举办和医院运营管理之间的分开,但这个解释就把管办分开与政事分开等同起来了。由此可见,管办分开是一个模棱“多”可的概念,没有统一明确的内涵。

二是现有管办分开的实践效果未见良好。有的地方近年来成立了医院管理局或者医院管理中心,有的是事业单位,有的是行政机关,有的是在卫生计生部门内设置,有的是在卫生计生部门之外设置。

从近几年的探索来看,在卫生计生部门之外成立行政性质的医院管理局效果最差,其次是事业单位性质的,再次是在卫生行政部门内设置的情况。总的来看,由于未认识把握好医疗管理的规律,造成机构设置不当,行政成本和协调成本加大,效率下降,所属公立医院抱怨甚多。因此,在卫生计生系统推行管办分开是不适合的。

医药分开:亟须顶层设计

要对中央下决心取消公立医院药品加成政策有更全面而深刻的认识,如果从“专项卫生税”这一角度来认识药品加成政策的本质,更能在全系统统一思想,形成共识,加快推进。

药品加成政策形成于上世纪50年代,是我国在当时非常贫弱的公共财力下,为解决医院发展建设运行问题而采取的一项特殊经济政策。

这一政策的本质是面向在医疗机构就诊和住院并有药品需求的患者征收了一项专门税,既有15%的“税率”,也有“税收”的使用安排,可以保留在医疗机构用于事业发展。而面向患者这一社会同情的弱势群体“征税”用于卫生事业发展的道理是难以成立的,必须革除药品加成。

在计划经济年代,由于政府对医院采取“统收统支”的经济管理办法,医院并无趋利动力,所以这项政策一直沿用到上世纪80年代中后期也没有出现明显的问题。但自上世纪90年代初期以来,由于政府对公立医院收支结余管控的放权,使得公立医院可以通过追求收支结余来改善员工收入状况,趋利机制形成,药品加成政策的不良后果才开始显现。

因此,要对中央下决心取消公立医院药品加成政策有更加全面而深刻的认识,如果从“专项卫生税”这一角度来认识药品加成政策的本质,更能在全系统统一思想,形成共识,加快推进。

从最近两年各地的探索来看,医药分开亟须顶层设计。

在2009年的中发6号文件中,提出了提高服务价格、增加财政投入、增设药事服务费等三项取消药品加成后的新的补偿措施。从实施情况来看,多数省和地市主要采取提高医疗服务价格的方式来进行调整,财政投入较少。虽然从弥补公立医院运行成本的角度来讲,只要能够解决新机制下的补偿问题就可以。

但是,应当认识到,如果公立医院今后仍然沿着提高服务收费价格的方向进行调整的话,那么,公立医院与私立医院之间的区别就会越来越小,社会功能和运行机制将越来越趋同化。如此发展下去,最终结果是公立医院只是作为医疗服务市场的一般提供者,与私立医院并无本质区别,就意味着政府已经没有必要举办公立医院了。

因此,公立医院取消药品加成不能仅仅从调整医疗服务价格入手,更不能单纯从设立药事(医事)服务费来调整,要注重发挥公共财政的补偿作用。

建议国家卫生计生委会同财政部门,对公共财政在取消药品加成中的底线比例进行研究,提出指导意见,推进地方改革。

公私关系:互补为主流

随着社会办医的增多,有关公立医院和私立医院关系的讨论也越来越多。有些人笼统地认为,公立医院与私立医院应当同等待遇,形成相互竞争的市场关系,这一观点是没有根据的。

首先,政府办医和社会办医的目的不同。政府办医的主要目的是为广大城乡居民提供普遍可及的基本医疗服务,使得人人享有,促进社会公平。政府办医还有调控医疗服务市场、培养医学人才、开展医学创新研究的使命。而社会力量办医,除了慈善性质的非营利性医疗机构外,主要是适应居民对温馨、舒适、个性化和特殊医疗需求而提供服务。当前的现实中,公私医院确实在提供同质化的服务,但这是现有需要改革的政策体系导致的,不应当继续维系下去。

其次,公私医疗分工有助于构建完整连续而全面的医疗服务提供体系。公立医疗医院不能也不应当“通吃天下”。而政府应当集中有限财力举办真正意义上的公立医院,在其公共职能上与国际社会逐步接轨,面向患者提供廉价可及普惠人人负担得起的医疗服务。私立医院应当实施错位经营战略,减少与公立医院的功能重叠。如此,在宏观上,我国医疗服务体系将形成公私互补合作协同的新格局。

第三,竞争机制在医疗服务领域中并不总是有效的。我们曾经对国际上研究医疗服务竞争机制的64篇文献进行过统计分析,结果发现,竞争机制对医疗服务的质量、费用、效率的影响是难以确定的,并不像有的同志认为的那样,只要引入竞争机制,就能比较好地解决医疗服务的控费、质量和效率提升等问题。

第四,公立和私立医院的筹资机制不同。公立医院的筹资机制主要依靠公共财政和社会基本医疗保障制度形成的公共资金,而私立医疗机构主要依靠商业健康保险和患者个人付费进行筹资。
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